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Online Betreuungsanfrage

Füllen Sie die Betreuungsanfrage Schritt für Schritt aus. So können Sie die aktuelle Situation in Ruhe schildern und wir erhalten eine gute Grundlage für eine passende Rückmeldung.

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  1. Beginn der Leistung
  2. Persönliche Angaben
  3. Angaben zum Hilfebedürftigen
  4. Frage zu den gesundheitlichen Einschränkungen
  5. Pflegedienst und Tagespflege
  6. Probleme in der Kommunikation und Wahrnehmung
  7. Probleme in der Orientierung
  8. Motorische Einschränkungen und Hilfsmittel
  9. Inkontinenz und Körperpflege
  10. Nahrungsaufnahme, Schlaf und Therapien
  11. Frage zur Wohnumgebung
  12. Fragen zu den hauswirtschaftlichen und betreuerischen Aufgaben
  13. Anforderungen an das Personal
  14. Einverständnis
1

Beginn der Leistung

Bitte geben Sie an, ab wann die Leistung beziehungsweise Betreuung beginnen soll.

Entspricht dem Feld „Beginn der Leistung“ im Originalbogen.

Falls der konkrete Betreuungsbeginn abweicht oder bereits feststeht.

2

Persönliche Angaben

Angaben zur Kontaktperson beziehungsweise zur Person, die die Anfrage stellt.

3

Angaben zum Hilfebedürftigen

Persönliche Angaben zur hilfebedürftigen Person.

4

Frage zu den gesundheitlichen Einschränkungen

Diagnosen und Pflegegrad gemäß Originalfragebogen.

5

Pflegedienst und Tagespflege

Aktuelle Versorgung durch Pflegedienst oder Tagespflege.

6

Probleme in der Kommunikation und Wahrnehmung

Sprache, Hörvermögen, Sehkraft und vorhandene Hilfen.

7

Probleme in der Orientierung

Orientierung gemäß Originalfragebogen.

8

Motorische Einschränkungen und Hilfsmittel

Bewegung, Treppensteigen, Transfer, Baden, Ankleiden und Hilfsmittel.

9

Inkontinenz und Körperpflege

Kontinenz, Hilfsmittel und Unterstützung bei der Körperpflege.

10

Nahrungsaufnahme, Schlaf und Therapien

Essen, Trinken, Diät, Schlafsituation, Therapien und ansteckende Krankheiten.

11

Frage zur Wohnumgebung

Wohnlage, Wohnsituation, Erreichbarkeit und Zimmerausstattung.

12

Fragen zu den hauswirtschaftlichen und betreuerischen Aufgaben

Aufgaben im Haushalt, Haustiere und weitere benötigte Hilfe.

13

Anforderungen an das Personal

Wünsche an Nationalität, Geschlecht, Alter, Sprache, Führerschein und Rauchen.

14

Einverständnis

Einwilligungen gemäß Originalfragebogen.

Mit dem Absenden stimmen Sie der Verarbeitung Ihrer Angaben zur Bearbeitung Ihrer Anfrage zu.