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1

Beginn der Leistung

Bitte geben Sie an, ab wann die Leistung beziehungsweise Betreuung beginnen soll.

Beginn der Leistung

Entspricht dem Feld „Beginn der Leistung“ im Originalbogen.

2

Persönliche Angaben

Angaben zur Kontaktperson beziehungsweise zur Person, die die Anfrage stellt.

Name *

Vorname *

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

Telefonnummer *

Mobil-Nummer

E-Mail Adresse *

Verwandtschaftsgrad zwischen dem Patienten und Kontaktperson

3

Angaben zum Hilfebedürftigen

Persönliche Angaben zur hilfebedürftigen Person.

Name *

Vorname *

Geburtsdatum

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

Telefonnummer

Größe

Gewicht

Wohnt der Patient allein?

JaNein

Wenn nein: Name

Wenn nein: Vorname

Wenn nein: Geburtsdatum

Wenn nein: Verwandtschaftsgrad

Pflegebedürftigkeit

JaNein

4

Frage zu den gesundheitlichen Einschränkungen

Diagnosen und Pflegegrad gemäß Originalfragebogen.

5

Pflegedienst und Tagespflege

Aktuelle Versorgung durch Pflegedienst oder Tagespflege.

Erfolgt die Versorgung zurzeit durch einen Pflegedienst?

JaNein

Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden?

JaNein

Wie oft täglich?

Welche Tätigkeiten soll der Pflegedienst erbringen?

Geht der Patient in eine Tagespflege?

JaNein

6

Probleme in der Kommunikation und Wahrnehmung

Sprache, Hörvermögen, Sehkraft und vorhandene Hilfen.

7

Probleme in der Orientierung

Orientierung gemäß Originalfragebogen.

8

Motorische Einschränkungen und Hilfsmittel

Bewegung, Treppensteigen, Transfer, Baden, Ankleiden und Hilfsmittel.

9

Inkontinenz und Körperpflege

Kontinenz, Hilfsmittel und Unterstützung bei der Körperpflege.

10

Nahrungsaufnahme, Schlaf und Therapien

Essen, Trinken, Diät, Schlafsituation, Therapien und ansteckende Krankheiten.

11

Frage zur Wohnumgebung

Wohnlage, Wohnsituation, Erreichbarkeit und Zimmerausstattung.

12

Fragen zu den hauswirtschaftlichen und betreuerischen Aufgaben

Aufgaben im Haushalt, Haustiere und weitere benötigte Hilfe.

13

Anforderungen an das Personal

Wünsche an Nationalität, Geschlecht, Alter, Sprache, Führerschein und Rauchen.

14

Einverständnis

Einwilligungen gemäß Originalfragebogen.

Ich gebe hiermit mein Einverständnis, dass senioba die in dieser Bedarfanalyse enthalten, persönlichen Daten zur Kontaktperson bzw. zum Hilfebedürftigen im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwendet. Soweit es für die Bearbeitung meiner Anfrage notwendig ist, gibt die senioba diese Daten an Vertragspartner weiter, welche die Daten benötigen, um mir ein Vertragsangebot oder einen Personalvorschlag zur Pflege des Hilfebedürftigen zu unterbreiten. Ich versichere zudem, zur Weiterleitung der angegebenen Daten über den Hilfebedürftigen befugt zu sein. *

Ja, ich bin einverstanden

Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind. *

Ja, ich bestätige die Vollständigkeit

Datum *

Name / Unterschrift *

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