Tipps zum Antrag der Kostenübernahme für die 24-Stunden-Pflege
Sie möchten die Kosten für die 24-Stunden-Pflege daheim teilweise oder gänzlich erstattet bekommen? Dabei müssen Sie wissen, dass es sich um eine sogenannte Nachfrageleistung handelt. Das heißt, Sie müssen einen entsprechenden Antrag bei der gesetzlichen Pflegekasse stellen, was allerdings erst nach der Zuerkennung eines Pflegegrads (früher Pflegestufe genannt) möglich ist. Bei den Leistungen der privaten Pflegezusatzversicherung läuft es etwas anders. Dort ist eine Schadensfallmeldung erforderlich.
Was bewirkt der Pflegegrad bei der Kostenübernahme der 24-Stunden-Pflege?
Der zuerkannte Pflegegrad entscheidet über die Höhe der Zuschüsse, die Sie als Geldleistung von den gesetzlichen Pflegeversicherungen bekommen. Sie staffeln sich nach dem jeweils festgestellten Betreuungsbedarf. Der Einstieg liegt (Stand Juni 2022) bei 125 Euro pro Monat beim Pflegegrad 1. Wird der Pflegegrad 2 zuerkannt, gibt es bereits Geldleistungen in Höhe von 316 Euro pro Monat. Beim Pflegegrad 3 werden maximal 545 Euro, beim Pflegegrad 4 bis zu 728 Euro und beim Pflegegrad 5 aktuell 901 Euro pro Monat gezahlt.
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Wirkt sich der Pflegegrad auch bei der Pflegezusatzversicherung aus?
In den Policen der privaten Pflegezusatzversicherungen wird in der Regel ein Betrag x vereinbart, den die Versicherungsgesellschaft im Falle einer nachgewiesenen Pflegebedürftigkeit leisten muss. Das heißt, hier entscheiden die individuellen Vertragsbedingungen, in welcher Höhe eine Kostenübernahme für die 24-Stunden-Pflege daheim erfolgt. In jüngster Zeit gehen allerdings auch die Anbieter der privaten Pflegezusatzversicherung dazu über, die Staffelungen nach dem zuerkannten Pflegegrad auf der Basis der Sozialgesetzbücher im Zusammenhang mit den Regelungen des Pflegestärkungsgesetzes zu verwenden.
Antrag auf Pflegegrad & Schadensmeldung: Welche Unterlagen einreichen?
Wenn Sie im Besitz fachärztlicher Befunde oder Gutachten sind, sollten Sie diese Ihrem Antrag auf die Zuerkennung eines Pflegegrads beifügen. Dafür eignen sich beispielsweise auch ausführliche Kurentlassungsberichte. Allerdings haben diese Dokumente den Status eines sogenannten „Parteiengutachtens“. Das heißt, sie werden von den gesetzlichen und privaten Pflegeversicherungen mehrheitlich angezweifelt. Deshalb erfolgt die Anordnung einer speziellen Begutachtung. Sie kann (abhängig von den körperlichen Restfähigkeiten der Betroffenen) entweder in einer Arztpraxis, beim Medizinischen Dienst oder bei den Pflegebedürftigen vor Ort erfolgen.
Antrag auf die Leistung von Pflegegeld abgelehnt: Was nun?
Sie und Ihre behandelnden Ärztinnen und Ärzte sind der Meinung, dass Ihnen die Zuerkennung eines bestimmten Pflegegrads sowie die Kostenübernahme für die 24-Stunden-Pflege in den eigenen vier Wänden zu Unrecht verweigert wurde? Legen Sie einen Widerspruch ein! Das ist sowohl gegen die Bescheide der gesetzlichen Pflegeversicherung als auch die Ablehnungsbescheide der privaten Pflegezusatzversicherungen möglich. Bei den Widersprüchen entstehen Ihnen keine Kosten. Sie sollten üblicherweise in einer Frist von 3 Monaten bearbeitet werden. Das ergibt sich aus der allgemeinen Rechtsprechung und nicht aus einer konkreten Rechtsnorm. Fügen Sie den Widersprüchen unbedingt eine ausführliche Begründung bei. Außerdem lohnt sich der Verweis auf die höchstrichterliche Rechtsprechung in Verfahren mit vergleichbaren Ausgangsbedingungen.
Kostenübernahme für 24-Stunden-Pflege erfolgt trotz Widerspruch nicht
Sind Ihre Forderungen nach der Zuerkennung eines Pflegegrads und der Zahlung von Geldleistungen aus der Pflegeversicherung berechtigt, lohnt sich auf jeden Fall auch der Klageweg. Allerdings gibt es hier beachtenswerte Unterschiede bei Klagen gegen die gesetzliche Pflegeversicherung und die private Pflegezusatzversicherung. Lehnt die gesetzliche Pflegeversicherung zu Unrecht die Kostenübernahme für die 24-Stunden-Pflege ab, ist immer das Sozialgericht zuständig. Gerichtsgebühren fallen dabei nicht an. Klagen können Sie in der ersten Instanz auch ohne anwaltlichen Beistand einreichen. Wir empfehlen aber immer einen erfahrenen Anwalt zu bemühen, um Ihre Forderung auch wirklich durchzusetzen. Erst wenn das Verfahren in die zweite Instanz geht (Landessozialgerichte), kommen Sie ohne Rechtsanwalt nicht weiter.
Müssen Sie die Ihnen zustehenden Leistungen aus einer privaten Pflegezusatzversicherung einklagen, kommt es bei der Zuständigkeit auf die Höhe der strittigen Summe an (Streitwert genannt). Sie wird durch die Zusammenrechnung aller Leistungen bis zum Vertragsablauf oder Ablauf des in der Police zugesicherten Leistungszeitraums ermittelt. Da es sich bei diesen Policen um einen privatrechtlichen Vertrag handelt, sind in der Regel die Landgerichte zuständig, wenn der Streitwert mehr als 5.000 Euro beträgt. Dort besteht grundsätzlich eine Anwaltspflicht und Sie müssen mit Gerichtsgebühren in Vorleistung gehen.
Kostenübernahme für die 24-Stunden-Pflege einklagen: BKH und PKH
Sie sind selbst nicht in der Lage, eine Klage beim Sozialgericht einzureichen? Ihnen fehlen die finanziellen Mittel, um die Gerichts- und Anwaltskosten für eine Klage beim Landgericht gegen Ihre Pflegezusatzversicherung aufzubringen und Sie haben keine Rechtschutzversicherung, die dafür einsteht? An dieser Stelle kommen die Regelungen zur Beratungskostenhilfe (kurz BKH) und Prozesskostenhilfe (kurz PKH) ins Spiel. Beide Arten von Beihilfen leiten sich aus dem Gesetz über die Rechtsberatung und Vertretung von Bürgern mit geringem Einkommen (kurz BerHG) ab. Den Antrag auf BKH können Sie unter Vorlage Ihrer Einkommensnachweise, Ihres Mietvertrags und einer kurzen Schilderung der Sachlage selbst bei Ihrem zuständigen Amtsgericht stellen. Außerdem sollten Sie wissen, dass es die BKH und PKH auch dann gibt, wenn Ihnen Ihre Rechtschutzversicherung widerrechtlich die Deckungszusage für die Klagen zur Übernahme der Kosten für die 24-Stunden-Pflege verweigert und Sie eine sogenannte Deckungsklage einreichen müssen.
